本報(bào)訊（記者 夏旭光）“我市從2000年建立職工醫(yī)保制度以來(lái)，一直實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步顯現(xiàn)。”11月2日，市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)鄭娟告訴記者，2023年1月1日，我市將實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制主要包括，建立普通門診統(tǒng)籌制度，將參保人員普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)有基本醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付雙重保障，解決個(gè)人賬戶門診保障能力不足的問(wèn)題。調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例由原來(lái)的個(gè)人繳費(fèi)部分（2%）和單位繳費(fèi)部分（1%至1.5%），逐漸轉(zhuǎn)為只劃入個(gè)人繳費(fèi)部分，2022年先將單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分減少50%，即0.5%至0.75%，退休人員暫時(shí)保持不變。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用，個(gè)人賬戶可以通過(guò)家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)保障方式的轉(zhuǎn)變，可以更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯剩岣咂胀ㄩT診保障水平，實(shí)現(xiàn)“一調(diào)一建立、一擴(kuò)一提高”。“一調(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策，由改革前個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的一小部分（1%至1.5%）調(diào)整為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%；“一建立”指的是建立普通門診統(tǒng)籌，將常見病、多發(fā)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷；“一擴(kuò)”指的是按照省局統(tǒng)一要求逐步擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢特病的病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、國(guó)家談判藥品門診保障機(jī)制藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷；“一提高”指的是單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用作門診共濟(jì)，提高普通門診的保障力度。

職工普通門診統(tǒng)籌制度將堅(jiān)持?；?、可持續(xù)的原則，2023年起付線為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。在職職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。年度支付限額2000元。

我市將根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，逐步提高職工普通門診統(tǒng)籌待遇。此外，考慮到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，我市將傾斜報(bào)銷比例，退休人員比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)；逐步增加納入門診保障的慢特病病種范圍，老年人受益程度會(huì)更大，受益面更廣；老年人可使用參加職工醫(yī)保的子女們的個(gè)人賬戶，進(jìn)一步減輕老年人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。